Martin E. Franklin
Edna B. Foa

Individët me OCD mund të paraqiten me obsesione me intensitet deluzional (për një rishikim, shih Kozak & Foa, 1994).

Afërsisht 5% e pacientëve me OCD raportojnë bindje të plotë se obsesionet dhe kompulsionet e tyre janë reale, ndërsa një 20% shtesë raportojnë bindje të fortë, por jo të fiksuar.

Prandaj, është e rëndësishme të merret në konsideratë diagnoza e OCD “me insight të dobët”, edhe nëse këto bindje mbahen shumë fort.

Diferencimi midis çrregullimit deluzional dhe OCD-së mund të varet nga prania e kompulsioneve në OCD (Eisen et al., 1998).

Në OCD, obsesionet me intensitet deluzional zakonisht shoqërohen me kompulsione.

Është gjithashtu e rëndësishme të njihet se përmbajtja e obsesioneve në OCD mund të jetë mjaft e çuditshme/bizarrë, si në deluzionet e skizofrenisë, por bizarria në vetvete nuk e përjashton diagnozën e OCD-së.

Për shembull, një paciente e parë në qendrën tonë kishte frikë se copëza të vogla të “esencës” së saj do të humbnin përgjithmonë nëse kalonte shumë afër koshave publikë të mbeturinave.

Kjo paciente nuk raportoi simptoma të tjera të çrregullimit formal të mendimit, si p.sh.:

• asociacione të lira,
• halucinacione,
• afekt të sheshtë ose dukshëm të papërshtatshëm,
• futje të mendimeve ose projektim të mendimeve.

Pas një kursi të EX/RP-së që u përqendrua në ushtrime të dizajnuara për ta ekspozuar pacienten ndaj humbjes së “esencës” së saj (p.sh., kalimi me makinë pranë deponisë së qytetit), simptomat e saj të OCD-së u reduktuan ndjeshëm.

Herë pas here, pacientët i plotësojnë kriteret diagnostike si për OCD, ashtu edhe për skizofreni, dhe një diagnozë e dyfishtë është e përshtatshme në këto rrethana.

Është e rëndësishme që EX/RP me pacientë të tillë të vazhdojë vetëm nëse ushtrimet e lidhura me trajtimin nuk përkeqësojnë simptomat e çrregullimit komorbid të mendimit.

Modelet Kognitive dhe të Sjelljes

Teoria me dy faza e Mowrer-it (1939) për përvetësimin dhe mirëmbajtjen e frikës dhe sjelljes shmangëse është adoptuar gjerësisht për të shpjeguar fobitë dhe Çrregullimin Obsesiv-Kompulsiv (OCD). Siç u elaborua nga Mowrer (1960), kjo teori propozon se në fazën e parë, një ngjarje neutrale bëhet e lidhur me frikën duke u çiftuar me një stimul që nga natyra e tij provokon parehati ose ankth. Përmes proceseve të kushtëzimit, objektet, si edhe mendimet dhe imazhet, fitojnë aftësinë për të prodhuar parehati. Në fazën e dytë të këtij procesi, zhvillohen përgjigje të ikjes ose shmangies për të reduktuar ankthin ose parehatinë e shkaktuar nga stimujt e ndryshëm të kushtëzuar, dhe këto përgjigje mirëmbahen nga suksesi i tyre në realizimin e kësaj. Dollard dhe Miller (1950) adoptuan teorinë me dy faza të Mowrer-it për të shpjeguar zhvillimin e fobive dhe neurozës obsesivo-kompulsive. Siç u përmend më herët, për shkak të natyrës intrusive të obsesioneve, shumë situata që provokojnë obsesione nuk mund të shmangen lehtësisht. Sjelljet e shmangies pasive, si ato që përdoren nga individët me fobi, janë gjithashtu më pak efektive në kontrollimin e shqetësimit obsesional. Më pas zhvillohen dhe mirëmbahen modele aktive shmangëse në formën e sjelljeve ritualistike, për shkak të suksesit të tyre në lehtësimin e këtij shqetësimi.

Në dritën e mbështetjes empirike jo të qartë për teorinë me dy faza dhe kufizimeve të saj në shpjegimin e etiologjisë së obsesioneve, u propozuan disa shpjegime kognitive për të shpjeguar zhvillimin dhe mirëmbajtjen e simptomave të OCD-së (p.sh., Beck, 1976; Carr, 1974). Salkovskis (1985) ofroi një analizë kognitive më gjithëpërfshirëse të OCD-së. Ai postuloi se mendimet obsesionale intrusive janë stimuj që mund të provokojnë lloje të caktuara të mendimeve automatike negative. Sipas kësaj, një mendim intruziv çon në çrregullime të humorit vetëm nëse ai aktivizon mendime automatike negative përmes ndërveprimit midis intruzionit të papranueshëm dhe sistemit të besimeve të individit (p.sh., vetëm njerëzit e këqij kanë mendime seksuale). Sipas Salkovskis-it, ndjenjat e ekzagjeruara të përgjegjësisë dhe vetëfajësimit janë temat qendrore në sistemin e besimeve të një personi me OCD. Neutralizimi, në formën e kompulsioneve të sjelljes ose kognitive, mund të kuptohet si një përpjekje për të reduktuar këtë ndjenjë përgjegjësie dhe për të parandaluar fajësimin. Për më tepër, mendimet që ndodhin shpesh lidhur me veprime të papranueshme mund të perceptohen nga individi me OCD si ekuivalente me vetë veprimet; kështu, për shembull, edhe nëse personi nuk ka mëkatuar, mendimi për të mëkatuar është po aq i keq sa vetë mëkatimi.

Salkovskis (1985) propozoi më tej se pesë supozime disfunksionale karakterizojnë individët me OCD dhe i dallojnë ata nga personat pa OCD:

(1) Të kesh një mendim për një veprim është njësoj si ta kryesh atë veprim;
(2) dështimi për të parandaluar (ose dështimi për të provuar ta parandalosh) dëmin ndaj vetes ose të tjerëve është njësoj si ta kesh shkaktuar dëmin që në fillim;
(3) përgjegjësia nuk zbutet nga faktorë të tjerë (p.sh., probabiliteti i ulët i ndodhjes);
(4) mosneutralizimi kur ka ndodhur një intruzion është i ngjashëm ose ekuivalent me kërkimin ose dëshirimin që dëmi i përfshirë në atë intruzion të ndodhë realisht;
(5) njeriu duhet (dhe mund) të ushtrojë kontroll mbi mendimet e veta. (f. 579)

Kështu, megjithëse obsesioni mund të jetë ego-distonik, mendimi automatik që ai ngjall do të jetë ego-sintonik. Si zgjerim, ky model sugjeron që trajtimi i OCD-së duhet të fokusohet kryesisht në identifikimin e supozimeve të gabuara dhe modifikimin e mendimeve automatike. Kjo teori hapi rrugën për elaborime të ndryshme të modeleve kognitive, studime eksperimentale të modelit, dhe zhvillimin e terapive kognitive që burojnë nga roli qendror i këtyre faktorëve kyç kognitivë.

Teoria e Salkovskis-it (1985) nxiti shqyrtimin e rolit të përgjegjësisë në psikopatologjinë e OCD-së (Ladoucer et al., 1995; Rachman, Thordarson, Shafran, & Woody, 1995; Rhéaume, Freeston, Dugas, Letarte, & Ladoucer, 1995). Vëmendje e mëtejshme iu kushtua asaj që Rachman (1998) e quajti shkrirje mendim–veprim (thought–action fusion; TAF), ku individët besojnë se thjesht të pasurit e një mendimi të papranueshëm rrit gjasat për ndodhjen e një rezultati të frikshëm, dhe se mendimet për t’u përfshirë në aktivitete neveritëse janë ekuivalente me faktin që ato janë kryer realisht. Teoricienët bashkëkohorë kognitivë do të sugjeronin se besimet obsesivo-kompulsive si TAF, përgjegjësia e ekzagjeruar dhe intoleranca ndaj pasigurisë ka të ngjarë të rezultojnë në përpjekje të shtuara dhe përfundimisht të kota për shtypjen e mendimeve dhe strategji të tjera të papërshtatshme të kontrollit mendor, të cilat më pas do të çonin në rritjen e frekuencës së këtyre mendimeve dhe shqetësimit të lidhur me to (Purdon & Clark, 2002). Prandaj, një cikël vicioz shmangieje e mirëmban dhe e forcon OCD-në, dhe terapitë kognitive që burojnë nga këto modele bashkëkohore do të synonin drejtpërdrejt këto besime obsesivo-kompulsive në përpjekje për ta thyer këtë cikël.

Në një qasje të integruar kognitivo-biheviorale, Foa dhe Kozak (1985) i konceptualizuan çrregullimet e ankthit në përgjithësi si dëmtime specifike në rrjetet e kujtesës emocionale. Duke ndjekur Lang (1979), ata e shohin frikën si një rrjet informacioni që ekziston në kujtesë dhe që përfshin përfaqësime rreth stimujve të frikës, përgjigjeve të frikës dhe kuptimit të tyre. Sa i përket përmbajtjes së frikës, Foa dhe Kozak sugjeruan se rrjetet e frikës tek individët me çrregullime ankthi karakterizohen nga prania e vlerësimeve të gabuara të kërcënimit, valencë negative jashtëzakonisht e lartë për ngjarjen e frikshme, dhe elemente të tepruara të përgjigjes (p.sh., reaktivitet fiziologjik), dhe janë rezistente ndaj modifikimit. Kjo qëndrueshmëri mund të pasqyrojë dështimin për të hyrë në rrjetin e frikës për shkak ose të shmangies aktive, ose sepse përmbajtja e rrjetit të frikës përjashton përballjet spontane me situata që ngjallin ankth në jetën e përditshme. Për më tepër, ankthi mund të vazhdojë për shkak të ndonjë dëmtimi në mekanizmin e shuarjes (extinction). Mbrojtjet kognitive, arousal-i i tepruar me dështim për habituim, premisat e gabuara dhe rregullat e pasakta të inferencës janë të gjitha dëmtime që do të pengonin përpunimin e informacionit të nevojshëm për modifikimin e strukturës së frikës me qëllim reduktimin e sjelljes së frikës.

Foa dhe Kozak (1985) sugjeruan se disa forma të frikës ndodhin tek individët me OCD. Pacienti që ka frikë se mos kontrakton sëmundje veneriane nga banjot publike dhe lahet për ta parandaluar këtë dëm, ka një strukturë frike që përfshin lidhje të tepruara midis stimujve (p.sh., banjoja) dhe përgjigjeve të ankthit/shqetësimit, si edhe besime të gabuara rreth dëmit që lidhet me stimulin. Për individë të tjerë me OCD, përgjigjet e frikës lidhen me kuptimin e gabuar dhe jo me një stimul të caktuar. Për shembull, disa pacientë që shqetësohen nga asimetria e perceptuar dhe që e reduktojnë shqetësimin e tyre duke riorganizuar objektet, nuk kanë frikë nga vetë objektet, dhe as nuk presin ndonjë katastrofë nga asimetria. Përkundrazi, ata shqetësohen nga pikëpamja e tyre se disa rregullime të stimujve janë “të papërshtatshme”.

Ashtu si Reed (1985), Foa dhe Kozak (1985) propozuan se, përveç përmbajtjes patologjike të obsesioneve, OCD dallohet nga çrregullimet e tjera nga patologjia në mekanizmat që qëndrojnë në themel të përpunimit të informacionit. Konkretisht, ata sugjeruan se pacientët me OCD përjetojnë dëmtime në shqyrtimin e rregullave për nxjerrjen e inferencave rreth dëmit, shpesh duke përfunduar se një situatë është e rrezikshme bazuar në mungesën e provave për siguri, dhe se ata shpesh dështojnë të bëjnë kapërcime induktive rreth sigurisë nga informacioni për mungesën e rrezikut. Si pasojë, ritualet e kryera për të reduktuar gjasat e dëmit nuk mund të ofrojnë kurrë siguri dhe duhet të përsëriten. Në një elaborim të mëtejshëm të teorisë së përpunimit emocional dhe mekanizmit përmes të cilit funksionon ekspozimi, Foa, Huppert dhe Cahill (2006) sugjeruan se ekspozimi in vivo ndaj stimulit të frikshëm në mungesë të dëmit të pritur korrigjon vlerësimet e ekzagjeruara të probabilitetit; ekspozimi imagjinar jo vetëm që korrigjon koston e ekzagjeruar, por gjithashtu forcon diskriminimin midis “mendimeve për dëmin” dhe “dëmit real”, duke ndryshuar kështu lidhjet midis kuptimit kërcënues të stimulit dhe/ose elementeve të përgjigjes në strukturën e frikës.

Në kontrast me teoritë më të përgjithshme të OCD-së të përshkruara më herët, disa teoricienë kanë propozuar hipoteza më specifike për të shpjeguar patologjinë e vërejtur në disa nënlloje të OCD-së. Për shembull, vëzhgimet klinike i çuan disa studiues të hipotezonin se deficitet e kujtesës për veprimet qëndrojnë në themel të kontrollimit kompulsiv (compulsive checking) (p.sh., Sher, Frost, & Otto, 1983). Megjithatë, rezultatet e hulumtimeve eksperimentale të kësaj hipoteze janë jo të qarta. Disa mbështetje për një deficit të kujtesës së veprimit u gjet tek individët joklinikë me rituale kontrollimi (p.sh., Rubenstein, Peynircioglu, Chambless, & Pigott, 1993; Sher et al., 1983). Në kontrast, një studim që përdori një mostër klinike gjeti se krahasuar me jo-pacientët, pacientët me OCD me rituale kontrollimi i kujtonin më mirë veprimet e tyre të lidhura me frikën (p.sh., futja në prizë e hekurit, nxjerrja e thikës nga mbështjellësi), por jo veprimet që nuk lidhen me frikën (p.sh., vendosja e kapëseve të letrës në një kuti; Constans, Foa, Franklin, & Mathews, 1995). Nga këto të dhëna, duket se kontrollimi nuk motivohet kryesisht nga probleme të kujtesës; për rrjedhojë, mësimi i strategjive mnemonike pacientëve me OCD që kanë rituale kontrollimi ndoshta nuk është strategjia klinike optimale; përkundrazi, preferohet që pacientët të përballen në mënyrë të përsëritur me situatat me rrezik të ulët që provokojnë shqetësim obsesional, ndërsa njëkohësisht përmbahen nga sjellja e kontrollimit ose rishikimi mendor i veprimeve.